2015年9月13日9时15分，阳江市阳东区东城镇辖区的阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂门口发生一起一名工人（货车司机）在卸货过程中被货物(白板纸)砸中头部，造成当场死亡的生产安全事故（以下简称“9·13”死亡事故）。

事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和东城镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视，区委常委、常务副区长杨志仁带领区安监局、区公安分局有关负责人迅速赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理工作，主持召开事故现场会，要求东城镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，结合中秋、国庆节日安全生产大检查在全区迅速开展工矿商贸行业领域隐患排查治理，防止类似事故发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2015年9月14日，阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长杨志仁任组长，区府办、区安全监管局、区公安分局、区监察局、区检察院、区人社局、区经信局、区法制局、区总工会和东城镇政府组成的“9·13”一般生产安全事故调查组，对“9·13”死亡事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事单位及有关人员基本情况

1.阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂，该厂位于阳江市阳东区东城镇那味工业区H6北2-2，2012年9月21日注册成立，2015年4月13日变更后取得阳江市阳东区工商行政管理局核发的《营业执照》（注册号：441723******261），有效期至2018年3月31日，投资人：黄春来，类型：个人独资企业，经营范围：包装装潢印刷品，其他印刷品印刷。2015年4月28日变更后取得阳江市阳东区质量技术监督局核发的《中华人民共和国组织机构代码证》，代码：053***77-4，有效期至2019年4月27日，厂内有固定从业人员20人。

2.深圳市星宇物流有限公司，该公司位于深圳市盐田区东海大道南方明珠花园二期3栋204，2003年7月15日注册成立，2014年3月26日变更后，取得深圳市市场监督管理局核发的《企业法人营业执照》（注册号：403011******42），法定代表人：劳国盛，企业类型：有限责任公司，2014年3月26日取得深圳市市场监督管理局核发的《中华人民共和国组织机构代码证》，代码为752***52-2，有效期至2015年3月25日，2014年3月26日取得深圳市国家税务局核发的《税务登记证》（深税登记字：440300******522），国税纳税编码：701***78，地税纳税编码：202***15,2014年2月24日取得深圳市交通运输委员会核发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》（粤交运营许可深号：4403******33号），有效期至2018年12月14日。公司固定从业人员4人，挂靠车辆的货车司机48人，合计公司从业人员52人；挂靠车辆48辆，其中30辆为货物专用运输集装箱，18辆为普通货运车。上述48台车辆的车主均与该公司签订了《车辆合作经营合同（拖车）》，约定每车每月5日前缴纳挂靠费600元给该公司，公司为挂靠车辆提供办理车辆年审、购买保险、办理运营证和承揽运输业务等服务。

3.东莞市钱旺纸业有限公司，该公司位于东莞市大岭山镇百花洞村西大路3号，2010年9月26日注册成立（注册号：441900******806），法定代表人：钱江钰，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期，经营范围：加工、销售：纸品；货物及技术进出口。

4.叉车车主利定赚及其操作人员庄周的基本情况。叉车车主利定赚，男，32岁，汉族，身份证号码：441723********2491，住址：阳东县北惯镇利屋村委会下塘村三巷7号；操作人员庄周，男，汉族，身份证号码：441703********3413，住址：广东省阳东县那龙镇历屯村委会田南路56号。经查，利定赚购买一台铲车和一台叉车放在其妻子梁建文经营的手机店门口（地址：阳东县那霍工业区325国道南边一号地即银鹰不锈钢有限公司厂房首层）出租，并雇请一名叉车司机庄周为其驾驶操作叉车，庄周于2014年10月17日取得长沙市质量技术监督局核发的《中华人民共和国特种设备的特种作业人员证》（档案编号：441703********3413），具备驾驶操作特种设备叉车的资格。利定赚平时是通过电话的方式承接叉车或铲车经营业务，未经工商部门登记注册，未办理任何经营证照手续。

经查，2015年9月11日至12日，阳东区竹溪兄弟彩印厂因生产需要分别向东莞钱旺纸业有限公司共定购白板纸10.2737吨，双方口头约定由东莞钱旺纸业有限公司负责供货并货到付款；东莞钱旺纸业有限公司委托深圳市星宇物流有限公司运送，双方口头约定货到后由收货方阳东区竹溪兄弟彩印厂卸货。9月13日上午，深圳市星宇物流有限公司员工唐振雄驾驶粤BAW429(粤BKV44挂)号重型半挂牵引车运送货物(白板纸)到达阳江市阳东区后，电话通知阳东区竹溪兄弟彩印厂老板黄春来收货，黄春来雇请利定赚的叉车（由庄周操作驾驶）过来卸货。

   （二）涉事车辆情况

 1、涉事的粤BAW429(粤BKV44挂)号重型半挂牵引车  

该车辆品牌型号：明威NHG9370IJZG半挂牵引车，车辆识别代码：870011445，准牵引总质量：36.98吨，2014年4月10日在广东省深圳市公安局交通警察支队办理车辆入户注册登记，所有人：深圳市星宇物流有限公司，实际所有人（车主）：唐振雄，车辆检验有效期至2016年6月。车辆使用性质：货运。

经查，2015年4月30日，粤BAW429（粤BKV44挂）号重型半挂牵引车车主唐振雄与深圳市星宇物流有限公司双方签订了《车辆合作经营合同（拖车）》，唐振雄将粤BAW429（粤BKV44挂）号重型半挂牵引车挂靠在深圳市星宇物流有限公司，唐振雄兼为司机，每月5日前唐振雄向深圳市星宇物流有限公司缴纳600元车辆挂靠费，公司则为挂靠车辆办理入户、年审、车辆道路运输许可证和购买社保、医保并承揽运输业务等服务。

2、涉事的叉车

    2014年10月11日，利定赚购买了一台铲车和一台叉车（品牌:杭州牌、发动机型号：30HB1203，C490BPG）停放在其妻子梁建文经营的手机店门口（地址：阳东县那霍工业区325国道南边一号地即银鹰不锈钢有限公司厂房首层）用于出租经营，并雇请一名叉车司机庄周为其驾驶操作叉车。

（三）事故死亡人员情况

唐振雄，男，汉族，45岁，身份证号码：441622********1776，身份证住址：广东省龙川县丰稔镇蓬东村委会李油村54号，驾驶证号：441622********1776，准驾车型：A2，有效期起止日期：2009年7月11日至2015年7月11日（已失效）。系粤BAW429（粤BKV44挂）号重型半挂牵引车车主兼司机，挂靠在深圳市星宇物流有限公司，以深圳市星宇物流有限公司的名义从事汽车货运活动。9月13日，唐振雄在粤AW429(粤BKV44挂)号重型半挂牵引车卸货过程中，被货物砸中头部，当场死亡。

（四）事故现场情况

事故发生现场位于阳江市阳东区东城镇竹溪兄弟彩印厂（地址：阳江市阳东区东城镇那味工业区H6北2-2）门口的公路旁。当时重型半挂牵引车呈东西走向停放在阳江市阳东区东城镇竹溪兄弟彩印厂门口，车辆尾部前停放着一台叉车，叉车臂上堆放有两叠从车辆车箱内崩塌下来的白板纸（每叠规格：长度1.19米、宽度0.66米，高度1.5米，重约1.06吨，底部用木框固定），死者是在货柜车箱内被白板纸砸到头部，然后跌下公路边，造成颅脑外伤而当场死亡。当时死者用一张白板纸遮住，地面有一滩血迹。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年9月12日22时左右，按照深圳市星宇物流有限公司业务员（车辆调度）梁汉豪的安排，唐振雄驾驶粤BAW429（粤BKV44挂）号重型半挂牵引车从深圳市星宇物流有限公司前往东莞市钱旺纸业有限公司装载白板纸，然后拟分别运送到阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂（10.2737吨）、阳东县明礼彩印厂（3.061吨）和阳江市文宝纸业有限公司（22.5989吨）等三家企业。

2015年9月13日9时左右，唐振雄驾驶装载白板纸的粤BAW429（粤BKV44挂）号重型半挂牵引车首先到达阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂，由于大货车不能开进该厂，唐振雄将车停放在该厂门前公路旁，然后打电话通知该厂老板黄春来出来卸货。于是黄春来雇请叉车司机庄周驾驶叉车过来卸货。刚开始，叉车司机庄周把重型半挂牵引车车箱尾部的两叠货物（白板纸）用叉车搬下并运入了该厂内的空地上放置好，接着再去搬时，由于白板纸堆放在车箱里面与车箱尾部距离较远，叉车臂伸不到位，叉车司机庄周把叉车停放在挂车尾部并叫该厂老板黄春来用手推式平板车把放在车箱内靠里的白板纸拉出来（即拉到车箱尾部）以便于叉车装运，于是黄春来便爬上重型半挂牵引车的车箱内，用手推式平板车把白板纸拉出来，在拉的过程中，货车司机唐振雄擅自爬上车箱内帮黄春来拉，因用力过大，操作不当，致使手推式平板车的滑轮滑出车箱外失去平衡，导致手推式平板车上的白板纸因晃动突然滑倒下来，正好砸中货车司机唐振雄的头部，造成其头部破裂并跌倒在公路旁。这时站在一旁的叉车司机庄周便立即上前扶住受伤的唐振雄，该厂老板黄春来立即打120救援及110报警，大约十分钟后阳东区江华医院的120救护车及医生赶到现场，经医生检查证实唐振雄由于颅脑外伤，宣布临床（当场）死亡。

（二）应急处置情况

接到事故报告后，阳江市阳东区常务副区长杨志仁立即带领区安全监管局、公安分局及东城镇政府等有关单位有关负责人赶赴事故现场，指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立事故处理工作领导小组，常务副区长杨志仁任组长，下设事故调查组和社会稳控组两个工作小组，立即紧张有序开展各项工作。一是由区公安、安监、检察、法制部门开展调查取证工作；二是迅速将事故情况向上级报告；三是在全区范围内开展安全生产大检查。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳东区委、区政府和东城镇委、镇政府以及区安全监管局、公安分局等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。事故当日，死者遗体已送往阳东区殡仪馆存放，理赔工作正在协商处理之中。目前，死者家属情绪稳定，工作生活正常。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

唐振雄安全生产意识淡薄，擅自冒险作业。经查，唐振雄只负有运输货物的职责，并没有装卸货物的责任和义务。在收货方阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂卸货的过程中，唐振雄未经允许，擅自爬上重型半挂牵引车车箱内帮忙拉手推式平板车，对平板车上长度1.19米，宽度0.66米，高度达3米,重量达2.1167吨且未进行固定的两叠白板纸货物存在可能崩塌的危险性预判不足，没有做好任何的防护措施，由于用力过大，操作不当，致使手推式平板车前轮子滑出了车箱并失去平衡，造成手推式平板车上的白板纸因晃动而滑倒砸到其头部受伤破裂，造成当场死亡。

（二）间接原因

1、阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂未建立健全事故隐患排查治理制度，未落实安全管理措施，安全管理不到位。（1）该厂在厂区外的公路边进行卸货作业属于该厂生产经营场所及生产经营活动的延伸，在卸货过程中没有按法律规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员进行现场安全管理，对货车司机的冒险作业行为没有及时有效制止；（2）车厢内两叠高度达3米,重量达2.1167吨的白板纸货物，使用手推式平板车拖拉明显存在可能崩塌的危险因素，但该厂未在此较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志并做好事故防范措施。

2、阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂主要负责人黄春来未履行主要负责人对本单位安全生产工作职责，安全生产知识和管理能力不足。（1）黄春来作为该厂安全生产主要负责人，应督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全生产安全事故隐患。事发当天，其作为主要负责人在现场参与卸货作业，却未对卸货现场的安全生产工作进行认真检查，对平板车上两叠高度达3米,重量达2.1167吨的白板纸货物存在可能崩塌的危险性预判不足，未能采取有效措施及时消除安全生产事故隐患；（2）黄春来作为该厂安全生产主要负责人未经安全生产培训，未取得安全生产培训合格证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力，现场安全管理不到位，对唐振雄擅自帮忙拉平板车操作不当的行为未能及时有效制止。

（三）事故性质

     经调查认定，“9·13”死亡事故是一起生产安全责任事故。

    四、事故的责任认定及处理建议

（一）无责任不予追究责任单位。

东莞钱旺纸业有限公司是一家生产经营手续齐全、有效的企业，其按规定委托具备货物道路运输资质的深圳市星宇物流有限公司运送货物合法合理，无证据证明其对事故的发生存在过错，无需承担事故责任。

（二）建议免予追究责任人员。

唐振雄，深圳市星宇物流有限公司挂靠货车司机。经查，唐振雄的任务是负责驾车运输货物，并没有装卸货物的职责。唐振雄在停车等待货主卸货过程中，安全生产意识淡薄，对平板车搬运货物存在可能崩塌的危险性预判不足，违反其本岗位的职责，擅自爬上重型半挂牵引车车箱内拉手推式平板车，由于操作不当，致使手推式平板车的滑轮滑出车箱外失去平衡，造成手推式平板车上的白板纸晃动崩塌砸中其头部，导致其颅脑外伤而当场死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于唐振雄已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）建议给予行政处罚单位和人员

1.阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，安全管理不到位；未在较大危险因素的生产经营场所的有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；安全生产教育培训不到位。

经查，阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对用平板车搬运长度1.19米，宽度0.66米，高度达3米,重量达2.1167吨且未进行固定的两叠白板纸货物存在可能崩塌的事故隐患，未采取技术、管理措施及时发现并消除；另外，使用手推式平板车在车箱内装运两叠高度达3米,重量达2.1167吨且未固定的白板纸货物，明显存在可能崩塌的危险因素，但该厂未在此较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志并做好事故防范措施，也没有配备专职或者兼职的安全生产管理人员进行现场安全管理；该厂主要负责人黄春来等从业人员未进行安全培训、不具备必要的安全生产知识和安全操作技能，对货车司机唐振雄冒险作业的行为没有得到及时有效制止。

综上，阳江市竹溪兄弟彩印厂的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”、第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”以及《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号，2015年修订）第三条“生产经营单位负责本单位从业人员安全培训工作。”、第四条第一款“生产经营单位应当进行安全培训的从业人员包括主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和其他从业人员。”、第四条第四款“生产经营单位从业人员应当接受安全培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”、第四条第五款“未经安全培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定，对事故的发生负有重要的管理责任，建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，对阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂依法作出罚款的行政处罚。

2.黄春来，阳江市阳东区竹溪兄弟彩印厂投资人，主要负责人。经查，黄春来作为该厂的投资人、主要负责人，未履行主要负责人对本单位的安全生产工作职责，未对卸货现场安全生产工作认真检查，对平板车搬运高度达3米,重量达2.1167吨且未进行固定的两叠白板纸货物存在可能崩塌的事故隐患未及时消除；未经安全生产教育培训，未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，在卸货过程中对唐振雄擅自帮忙拉手推式平板车操作不当的行为未能及时有效制止。

    综上，黄春来的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”以及《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号，2015年修订）第六条“生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员应当接受安全培训，具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。”的规定，对事故的发生负有重要的责任，建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，对黄春来作出罚款的行政处罚。

    3.深圳市星宇物流有限公司，经查，该公司已按协议约定将货物安全运送到指定地点，其运输货物的责任和义务已履行完毕。该事故发生在卸货环节，该公司不负责卸货的责任和义务，因此对事故的发生不承担直接责任。但在调查中发现该公司存在未按规定对从业人员（货车司机）进行安全生产教育培训，未建立本单位安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育时间、内容、参加人员以及考核结果等安全生产违法行为，鉴于该公司的上述违法行为发生在其公司注册地点深圳市盐田区，且其违法行为与本事故的发生不存在直接因果关系，建议由深圳市盐田区有关职能部门对该公司上述违法行为依法作出处理。

    4.利定赚，男，32岁，汉族，身份证号：441723********2491，住址：阳东县北惯镇利屋村委会下塘村三巷7号。经查，利定赚未经工商部门办理注册登记非法从事特种设备叉车的出租经营活动，建议由阳江市阳东区工商行政管理局按照无证经营活动的有关法律法规规定对其作出相应处理。

五、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产“红线”意识。阳东区各级党委、政府及有关职能部门，要深刻吸取“9·13”死亡事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、安监部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系，层层落实安全生产管理责任，确保安全生产。

    （二）突出抓好“打非治违”专项行动。阳东区、镇及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署，加强监管执法，突出抓好安全生产“打非治违”专项行动，对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷，该罚款的坚决按规定上限给予处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭的要坚决关闭，该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。

（三）强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。阳东区、镇及有关职能部门要从该次事故中吸取经验教训，指导生产经营单位特别是规模较小容易忽视安全的小企业建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守；强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识，加大隐患排查力度。

（四）严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位，阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则，切实做好事故教训，促进企业主体责任的有效落实。

                   阳江市阳东区东城镇竹溪兄弟彩印厂门口                                                          

                    “9·13”死亡事故调查组（代章）    

           2015年 10 月 20日