2020年8月28日13时30分，阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程的3号楼发生一起事故，造成一人重伤（以下简称“8·28”死亡事故）。8月28日15时，伤者方杰经阳江市第三人民医院医生抢救无效死亡，死亡原因是重度颅脑挫裂伤。事故造成直接经济损失为人民币壹佰贰拾万元（¥1200000元）。

       事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和东城镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视，区委常委、常务副区长李谦常带领区应急管理局、阳江市公安局阳东分局有关负责人迅速相继赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理工作，主持召开事故现场会，要求东城镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，在全区迅速开展建筑施工行业领域隐患排查治理，防止类似事故发生。

       依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2020年9月2日，阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长李谦常任组长，区府办、区应急管理局、市公安局阳东分局、区住房和城乡建设局、区城市管理和综合执法局、区人社局、区总工会、区检察院、区纪委监察委和东城镇人民政府等有关单位和人员组成的“8·28”死亡事故调查组，对“8·28”死亡事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

       一、事故基本情况

     （一）涉事单位及有关人员基本情况

       1、阳江市阳东区碧桂园置业有限公司。该公司是阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程的发包人,法定代表人是张政，统一社会信用代码是91441723MA53F9W17E，成立日期是2019年7月3日，住所是阳江市阳东区湖滨西路，注册资本是人民币伍仟万元，类型是其他有限责任公司，营业期限是长期，经营范围是房地产开发;商品房销售与管理；房屋、车位租赁。。

       2、湖南大中建筑工程有限公司。该公司是阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程的承包人，法定代表人是陈云，统一社会信用代码是91430321184979347M，成立日期是2001年8月8日，类型是有限责任公司（自然人投资或控股），住所是湖南省长沙市雨花区环保科技园振华路519号聚合工业园14幢902号房，注册资本市壹亿元整，营业期限是长期，经营范围是房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装饰工程、水利水电工程、公路工程的施工；机电设备安装工程专业承包；园林绿化工程服务；建筑幕墙工程专业承包；钢结构工程专业承包；建筑工程后期装饰、装修和清理；地基与基础工程专业承包；建筑结构加固补强；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；建材、装饰材料零售；持有《建筑业企业资质证书》，证书编号是D143107255，有效期至2022年4月1日，资质类别及等级是建筑工程施工总承包壹级；持有《安全生产许可证》，编号是（湘）JZ安许证字〔2010〕000025，许可范围是建筑施工，有效期是2019年12月17日至2022年12月16日。

       3、陈建荣，男，45岁，汉族，湖南省东安县白牙市镇人，身份证号码是432922********1915,是湖南大中建筑工程有限公司主要负责人，全面负责该公司安全生产管理工作。持有《建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书》，证书编号是是湘建安B（2020）0103486，有效期至2023年7月17日。

     （二）涉事工程项目情况

       2019年7月10日，阳江市阳东区碧桂园置业有限公司对阳江阳东新江台路碧桂园项目进行招标工作，7月29日，湖南大中建筑工程有限公司发《阳江阳东新江台路碧桂园项目总承包工程投标函》（碧招字（江中）（2019）第48号）至阳江市阳东区碧桂园置业有限公司进行投标。8月1日，阳江阳东新江台路碧桂园项目由湖南大中建筑工程有限公司中标。同日，阳江市阳东区碧桂园置业有限公司与湖南大中建筑工程有限公司签订了《建设工程施工合同补充协议（一）》，合同编号是【城市公司_阳江-阳江阳东新江台路项目】【总包】【2】【2019】-补1，合同名称是阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程，工程地点是广东省阳江市阳东区新江台大道以南，湖滨路以东，总建筑面积约99191.53平方米，工程内容为施工总承包，包括地基与基础工程、主体结构工程、建筑装饰装修工程、屋面工程、建筑给水排水及供暖工程、通风与空调工程、建筑电气工程、智能建筑工程、建筑节能工程、电梯工程；其他工程内容包括室外设施工程；附属建筑及室外环境工程，并在该协议中明确了各自的安全生产管理职责。9月21日，湖南大中建筑工程有限公司进阳江阳东新江台路碧桂园项目现场施工。10月30日，湖南大中建筑工程有限公司任命为公司主要负责人，全面负责公司安全生产管理工作。

     （三）事故死亡人员情况

       方杰，男，汉族，31岁，身份证号码是341225********311X，安徽省阜南县会龙镇人，是湖南大中建筑工程有限公司阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程外墙真石漆、涂料工程班组人员，主要负责外墙涂料施工。2020年8月28日15时，经阳江市第三人民医院医生抢救无效死亡。9月4日，方杰遗体在阳江市殡仪馆火化。

   （四）事故现场情况

      事故发生现场位于阳江市阳东区东城镇新江台大道3号，阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程在建3号楼，该楼坐北向南，占地面积为469平方米，长43.15米，宽26.22米，高89米，共建29层，已建21层，东边是该项目5号楼，距离3号楼12.98米，南边为该项目10号楼，距离3号楼47.69米。该项目3号楼的1至15层阳台均安装有1.2米高防护栏，18至29层外墙安装有防护设施爬架，1至21层阳台圈梁（高25厘米，宽20厘米）外侧均分布有需整改的螺杆洞。

       事故发生前，方杰的作业位置位于该项目3号楼的17层南边的长3.9米，宽1.8米的阳台外侧，阳台入口处安装有高1.2米，长2.2米黄色临时防护栏，阳台约有3厘米深积水，积水处有方杰所穿的劳保鞋印，阳台外侧没有设置其他围蔽措施，阳台圈梁高25厘米，宽20厘米，外侧均分布需整改的螺杆洞。方杰坠落位置为该项目3号楼一楼西侧以南12米混凝土地面处，与该项目3号楼的阳台的直线距离为10.7米。

    二、事故发生经过及应急处置情况

     （一）事故发生经过

       8月15日，方杰与湖南大中建筑工程有限公司签订《劳务合同》，成为湖南大中建筑工程有限公司阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程外墙真石漆、涂料工程班组人员。2020年8月28日上午6时30分左右，湖南大中建筑工程有限公司外墙涂料带班组长范文辉上午安排方杰、金洲、张光乐和包德权对阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程7号楼进行外墙涂料施工，下午安排方杰和张光乐2人对该项目3号楼进行涂料施工。下午12时左右，方杰和张光乐吃过午饭后一起去该项目3号楼进行外墙涂料施工，方杰负责17层南边阳台外墙螺杆洞整改，张光乐负责16层贴角工作。

       13时左右，阳江市江城区茗倩机械设备有限公司施工电梯安装人员肖建到该项目3号楼塔吊机操作室上下来从3号楼楼顶走楼梯到17层进行3号楼施工电梯零部件的检查保养，看见一个佩戴着安全帽上方写着“外墙涂料班组方杰”的施工人员到该层向南的阳台最外侧边缘用根短木方在阳台圈梁外侧进行检查，当时肖建在该单元客厅位置背对着死者方杰检查一个施工电梯零件，大概过了1分钟之后回头看，发现方杰已经不见了。肖建感觉有点不妥，到处看还是找不到人后就走到阳台旁边往下看，发现方杰已经坠落到一楼地面。肖建马上走楼梯下一楼，发现方杰向右侧躺在地面上一动不动，眼睛睁着，安全帽已经脱离他的头部大概1米左右，头部周围有一滩血，左腿呈骨折状态。13时15分左右，肖建马上打电话给该项目施工单位安全员谭据，并告知他有人从3号楼17层坠落死亡了。

       在16层休息的张光乐听到楼下有吵杂声，便从16层南边阳台往下看，看见该项目3号楼一层地面上躺着个人，旁边还有几个工作人员在疏散附近的施工人员，于是张光乐跑上17层寻找方杰，发现其不在17层，随后张光乐从楼梯跑下一楼地面，发现躺在地面的人是方杰。该项目负责后勤工作的文良辉立即拨打120急救电话，湖南大中建筑工程有限公司生产经理雷武则电话通知外墙涂料带班组长范文辉，并在事故现场拉起警戒线。14时左右，阳江市第三人民医院急救车和医护人员到达现场，对方杰进行现场抢救和诊断后将其送到阳江市第三人民医院继续抢救治疗。15时，方杰因重度颅脑挫裂伤抢救无效死亡。

   （二）应急处置情况

       接到事故报告后，阳江市阳东区常务副区长李谦常立即带领区应急管理局、市公安局阳东分局及东城镇政府等有关单位有关负责人相继赶赴事故现场，指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立事故处理工作领导小组，由常务副区长李谦常任组长，下设综合组和稳控组两个工作小组，立即紧张有序开展各项工作。一是由市公安局阳东分局、区应急管理局、区纪委监察委、住房城乡建设等部门和有关人员开展调查取证工作；二是迅速将事故情况向上级报告；三是在全区范围内开展安全生产大检查。

   （三）善后处理情况

       事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和东城镇委、镇政府以及区应急管理局、市公安局阳东分局等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。2020年9月3日，方杰家属与湖南大中建筑工程有限公司在阳江市阳东区有关职能部门及东城镇政府的调解下，签订了《人民调解协议书》，由湖南大中建筑工程有限公司赔偿人民币壹佰贰拾万元（¥1200000元）给方杰家属。9月4日，方杰遗体在阳江市殡仪馆进行火化。由于政府及职能有关部门处理及时妥当，目前，“8·28”死亡事故并未在社会造成不良影响。

    三、事故原因和性质

    （一）直接原因

       方杰安全意识淡薄，没有了解其工作岗位存在的危险因素；没有掌握本职工作所需的安全生产知识；没有严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，没有正确使用符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。

经查，方杰没有了解其工作岗位在该项目3号楼17层南边阳台的作业涉及高空临边作业，没有掌握高空临边作业的安全生产知识，没有严格遵守湖南大中建筑工程有限公司的安全生产规章制度和操作规程，单独进行冒险高空作业。方杰虽然有佩戴安全帽、穿着防护鞋等，但没有使用安全绳，未能在确保自身安全的条件临边作业，导致其从3号楼17层南边阳台坠落造成死亡。

   （二）间接原因

       1、湖南大中建筑工程有限公司没有建立安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实；特种作业人员没有按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业；没有在存在较大危险因素的作业场所设置明显的警示标志；没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素等注意事项；没有督促从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品。

经查，湖南大中建筑工程有限公司没有建立相应的机制，对安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证安全生产责任制的落实；方杰作为该公司在阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程外墙真石漆、涂料工程班组人员，作业场所离地面超过2米而且涉及临边作业，但方杰等从业人员没有按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得高空作业许可证资格，上岗作业；没有在阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程项目3号楼的16、17层阳台外侧设置防护栏，存在较大的高空坠落风险因素，并且没有设置明显的警示标志；没有教育和督促方杰等人严格遵守公司的安全生产规章制度和安全操作规程，单独高空临边作业，没有如实告知作业场所和工作岗位存在高空作业的危险因素等注意事项；没有督促方杰等人在高空作业时按照规则使用安全绳等劳动防护用品。

       2、陈建荣（湖南大中建筑工程有限公司主要负责人）未履行相应安全生产工作职责，没有建立本单位安全生产责任制，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产事故隐患。

经查，陈建荣作为该公司的主要负责人没有履行相应安全生产工作职责，没有建立本单位安全生产责任制，没有督促、检查该公司的阳江碧桂园凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程项目的安全生产工作，不能及时消除该项目3号楼17层南边阳台外围没有设置防护栏、显眼警示标志等安全隐患。

   （三）事故性质

       经调查认定，阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程“8·28”死亡事故是一起一般生产安全事故。

    四、事故的责任认定及处理建议

     （一）建议免予追究责任人员及单位

       1、方杰，湖南大中建筑工程有限公司阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程外墙真石漆、涂料工程班组人员。

经查，方杰没有了解其工作岗位在该项目3号楼17层南边阳台的作业涉及高空临边作业，没有掌握高空临边作业的安全生产知识，没有严格遵守湖南大中建筑工程有限公司的安全生产规章制度和操作规程，单独进行冒险高空作业。方杰虽然有佩戴安全帽、穿着防护鞋等，但没有使用安全绳，未能在确保自身安全的条件临边作业，导致其从3号楼17层南边阳台坠落造成死亡。在阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程3号楼17层南边阳台外墙螺杆洞整改作业过程中，没有遵守岗位操作规程，且在没有了解作业场所和自身工作岗位所存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，在无法确保自身安全的情况下冒险作业，导致其从17层阳台坠落，经抢救无效死亡。鉴于方杰已在事故中死亡，建议不予追究责任。

       2、阳江市阳东区碧桂园置业有限公司，阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程的发包单位。

经查，一是阳江市阳东区碧桂园置业有限公司将阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程发包给具备持有《建筑业企业资质证书》（证书编号是D143107255）和《安全生产许可证》（编号是（湘）JZ安许证字〔2010〕000025）的湖南大中建筑工程有限公司，承包单位具备安全生产条件和相应资质；二是阳江市阳东区碧桂园置业有限公司与湖南大中建筑工程有限公司签订的《阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程建设工程施工合同补充协议（一）》（合同编号：【城市公司_阳江-阳江阳东新江台路项目】【总包】【2】【2019】-补1）中约定了双方的安全生产管理协议和职责，且双方约定阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程约定竣工日期是2020年12月24日，现工程项目还没有竣工，没有交付至阳江市阳东区碧桂园置业有限公司。依据《中华人民共和国建筑法》第四十五条“施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。”的规定，阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程的安全生产工作由湖南大众建设工程有限公司负责，建议不予追究阳江市阳东区碧桂园置业有限公司的责任。

   （二）建议给予行政处罚单位和人员

       1、湖南大中建筑工程有限公司，阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程的承包单位。该公司没有建立安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实；特种作业人员没有按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业；没有在存在较大危险因素的作业场所设置明显的警示标志；没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素等注意事项；没有督促从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品。

      （1）湖南大中建筑工程有限公司“没有建立安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”的规定。

     （2）湖南大中建筑工程有限公司“特种作业人员没有按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，上岗作业。”的规定。

     （3）湖南大中建筑工程有限公司“没有在存在较大危险因素的作业场所设置明显的警示标志”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”的规定。

    （4）湖南大中建筑工程有限公司“没有教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素等注意事项”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定

     （5）湖南大中建筑工程有限公司“没有督促从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品。”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。

       综上，湖南大中建筑工程有限公司对“8·28”死亡事故的发生负有责任，结合政府部门机构改革，原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，对湖南大中建筑工程有限公司依法作出相应的行政处罚。

       2、陈建荣，湖南大中建筑工程有限公司的主要负责人。陈建荣没有建立本单位安全生产责任制，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

       陈建荣“没有建立本单位安全生产责任制，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。

       综上，陈建荣（湖南大中建筑工程有限公司的主要负责人）对事故的发生负有责任，结合政府部门机构改革，原安全生产监督管理部门职责调整到应急管理部门，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之三十的罚款；”的规定，拟对湖南大中建筑工程有限公司的主要负责人陈建荣依法作出相应的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

      （一）提高政治站位，营造安全稳定环境。我区各级政府及有关职能部门，要认真贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，要提高政治站位，切实增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，勇于担当，积极作为，扛起政治责任，始终绷紧安全生产这根弦，清醒认识到安全生产处于脆弱期、爬坡期、过坎期，绝不能麻痹大意，始终坚守“发展绝不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，有效落实建筑施工等各类行业企业及其负责人的安全生产主体责任，坚决防范遏制各类事故的发生，为阳东区营造安全稳定的环境。

     （二）保持高压态势，严厉打击违法行为。我区各级政府及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署，落实《阳江市阳东区安全生产专项整治三年行动实施计划》和《广东省“一线三排”实施指南》等相关文件要求，以查风险、除隐患、防事故的实际行动，推动安全生产隐患排查常态化，全面加大我区重点行业、重点领域、重点企业安全的监督力度及隐患排查整治力度。

     （三）强化监督管理，落实企业主体责任。我区各级政府及有关职能部门要落实党委、政府领导责任、部门监管责任和企业主体责任，深刻吸取事故经验教训，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，形成齐抓共管的局面。对在事故中负有责任的单位和人员，按照“四不放过”原则，依法追究事故责任，切实做好隐患排查治理工作，促进企业主体责任的有效落实，防止同类事故重复发生。

                                                                                                                                                       阳江凤凰汇悦项目一期二标段总承包工程

                                                                                                                                                            “8·28”死亡事故调查组（代章）

                                                                                                                                                                      2020年10月19日