阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道
新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目“10·21”死亡事故
调查报告
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阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道
新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目“10·21”死亡事故
调查报告
2021年10月21日17时17分左右，阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目施工现场发生一起死亡事故，造成一人死亡。直接经济损失为人民币壹佰贰拾万元（¥1200000元）（以下简称“12·21”死亡事故）。
事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和红丰镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视，区委常委、常务副区长陈志昌带领区应急管理局、区公安分局有关负责人迅速赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理工作，主持召开事故现场会，要求红丰镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，在全区迅速开展建筑施工行业领域隐患排查治理，防止类似事故发生。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）等有关规定，2021年10月22日，阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长陈志昌任组长，区府办、区应急管理局、市公安局阳东分局、区交通运输局、区发展和改革局、区人社局、区总工会、区检察院、广东电网有限责任公司阳东供电局和红丰镇人民政府组成的“10·21”死亡事故调查组，对“10·21”死亡事故进行全面调查。经事故调查组现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：
1.阳江市发展和改革局。该局为新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包的发包方，负责人是苏玉均，并持有《统一社会信用代码证书》，统一社会信用代码是11441700007280447N，机构名称是阳江市发展和改革局，机构性质是机关，机构地址是广东省阳江市漠江路310号。该项目责任人是余洪波，项目管理人员是冯庆华，因工作调动2021年9月开始该项目管理人员由陈梦瑶接替担任。
2.中铁二院工程集团有限责任公司。该公司是新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包的总承包方，法定代表人为张敏，并持有《营业执照》于1994年12月20日注册成立，统一社会信用代码为915101007302071266，类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），营业期限是2007年1月17日至长期，经营范围是承接国内外各行业、各等级的建设工程勘察、设计、工程总承包、工程监理、工程咨询、项目管理和技术管理服务；投资咨询评估（不得从事非法集资、吸收公众资金等金融活动）、节能评估；地质灾害防治工程的勘查、设计评估；施工图审查；城乡规划服务；测绘服务；工程造价咨询、环境影响评价、环境污染防治、编制开发建设项目水土保持方案、水文水资源调查评价、防洪除涝技术咨询服务；计算机软件开发、系统集成，信息系统工程、建筑智能化工程、电子电气工程，公共安全防范和技术工程的设计咨询服务，工程设备、器材、构件、材料的研发，研制（仅限分支机构在工业园区内经营）与销售；测绘仪器、钻机的修理，质检技术服务，工程检测，计量鉴定，水工土工化验、测试；铁路旅客运输、铁路货物运输；国家政策允许的贸易经营；货物进出口、技术进出口；相关科学研究及成果转化；期刊出版。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
3.中铁五局集团电务工程有限责任公司。该公司是新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目二标段的承包方，法定代表人是邓波，并持有《营业执照》于2000年6月16日注册成立，统一社会信用代码为9143000018888138X5，类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围为机电安装工程、通信工程、建筑工程、市政公用工程施工总承包、铁路电气化工程、铁路电务工程、电子与智能化工程、输变电工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程专业承包、城市隧道工程施工；通信、电力、铁路信号工程的实验及检测服务；自有房屋出租；机械设备租赁；建筑工程用机械、液压和气压动力机械及元件、钢结构、生产专用车辆的制造；锚杆、预埋件、地脚螺栓、钢结构、管片螺栓的销售；工程机械管理服务；工程机械维修服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）、《安全生产许可证》（主要负责人是邓波，编号是（湘）JZ安许证字〔2006〕000055-1（6），经济类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），许可范围是建筑施工，有效期是2021年1月8日至2024年1月7日。）和《建筑业企业资质证书》（法定代表人是邓波，证书编号是D143057052，经济性质是有限责任公司（非自然人投资或控股生物法人独资），资质类别及等级是机电工程施工总承包；铁路电务工程专业承包壹级；铁路电气化工程专业承包壹级，有效期是2021年12月31日）。
4.广东嘉悦建筑劳务有限公司。该公司是新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目劳务分包阳东段35KV及以下电力线路迁改工程施工劳务分包的分包人。该公司的法定代表人是梁英童，持有《营业执照》于2018年6月19日注册成立，统一社会信用代码为91440904MA51UX9P2F,类型是有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限是长期，经营范围为建筑劳务分包，工业民用建筑与安装工程、市政工程，铁路工程，隧道工程，桥梁工程，码头工程、公路工程，基础工程，水利水电工程，钢结构工程，土石方工程，园林绿化工程，装饰装修工程，机电安装工程，环保工程，防水防腐保温工程，电子与智能化工程，消防工程，专业承包的施工与管理服务，工程咨询，物业管理；销售：建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）、《安全生产许可证》（主要负责人是梁英童，编号是（粤）JZ安许证字〔2019〕161613，经济类型是有限责任公司（自然人投资或控股），许可范围是建筑施工，有效期是2019年6月24日至2022年6月24日。）和《建筑业企业资质证书》（主要负责人是梁英童，证书编号是D344261345，经济性质是有限责任公司（自然人投资或控股），资质类别及等级是施工劳务不分等级，有效期是2024年2月11日）。
5.汪凡，男，32岁，汉族，四川省怀仁县人，身份证号码是513822********0010，是广东嘉悦建筑劳务有限公司主要负责人、新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目施工劳务分包负责人。
6.林良篇，男，30岁，汉族，广东省阳江市江城区人，身份证号码是441723********4714，是广东嘉悦建筑劳务有限公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目现场负责人。
7.吴科明，男，45岁，汉族，湖南省株洲市石峰区人，身份证号码是432321********0630，是中铁五局集团电务工程有限责任公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目安全生产主要负责人。
2020年12月，阳江市发展和改革局对新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包发布《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包招标文件》进行公开招标。2021年3月9日由中铁二院工程集团有限责任公司中标并负责建设，建设规模为新建广州（不含）至湛江北（含），新设佛山、新干线机场站、新兴南站、阳春东站、阳江北站、马踏站、茂名南站、吴川站、湛江北站9个车站，预留湛江东站、阳西站。广州枢纽新建联络线等工程。新建湛江北动车所。正线线长407.002km（广湛正线398.161km、湛海正线8.841km），运营长度397.440km。建设内容主要包括所有影响新建广州至湛江高速铁路（阳江市段）铁路正线、联络线和相关站房工程建设及运营的“三电”及管线迁改相关工作，包括：电力、通信、有线广播、电视线路等电气设施及石油和天然气管线、给排水管道设施的迁改；以及上述迁改所引起的相关改造和上述迁改引起的房屋拆迁、征地、临时用地等，以及包括办理因“三电”及管线迁改征地拆迁、环评、水保、规划、施工许可等相关报建手续；不含道路迁移、废弃土场、梁场等临时设施引起的迁改工程。
阳江市发展和改革局2021年3月12日与中铁二院工程集团有限责任公司签订了《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包合同》（编号：广湛迁改总〔2021〕01号），阳江市发展和改革局为发包方，中铁二院工程集团有限责任公司为承包方。《合同》约定工程开工日期为2021年3月，竣工日期为2022年12月31日（迁改工程在2022年12月31日前完工并通过竣工验收）。
2021年3月10日，中铁二院工程集团有限责任公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段三电及管线迁改项目设计施工总承包项目部向阳江市发展和改革局递交《关于新建广州至湛江高速铁路阳江市段三电及管线迁改项目设计施工总承包项目分包申请》，2021年5月10日，阳江市发展和改革局根据项目施工实际情况，对此作出了《关于新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包项目施工分包申请的批复》（阳发改产交〔2021〕75号），同意对迁改施工进行分包。2021年7月1日，中铁二院工程集团有限责任公司作为新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包的承包方与中铁五局集团电务工程有限责任公司签订了《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目二标段施工承包合同》并按规定向阳江市发展和改革局进行了备案。《合同》约定承包范围是施工图纸及工程量清单所述220KV及以下电力线路迁改施工、通信及广播电视线路迁改施工、给排水管道迁改施工和油气管道迁改施工。工程内容为广州至湛江高速铁路（阳江段）正线D1K158+361~DK289+360以及阳江北站等相关工程内建设计运营的要求而受影响的220KV及以下电力、通信、给排水、石油、天然气管道等线路和设施的迁改工程施工总承包，开工日期为2021年7月12日，竣工日期为2022年12月3日。
2021年10月17日，中铁五局集团电务工程有限责任公司与广东嘉悦建筑劳务有限公司签订了《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目劳务分包阳东段35KV及以下电力线路迁改工程施工劳务分包合同》（合同编号：（2021）电务劳务-广湛-02号），承包人是中铁五局集团电务工程有限责任公司，分包人是广东嘉悦建筑劳务有限公司。劳务作业地点是阳东段DK198+200-DK236+310 江城段35KV及以下电力线路迁改施工，劳务分包内容是为完成本合同分包内容必须实施的所有工作，包括但不限于包含施工劳务及调遣费，辅助材料及工机具费用，施工协议的工作内容，都属于分包范围。《合同》约定开工日期是2021年10月15日（暂定），竣工日期是2022年10月25日。
事故发生现场位于阳江市阳东区红丰镇乡道Y473和旋州村委会新朗村之间村道中段南边坡道下，该村道路基截面呈梯形土石结构、路面为水泥混凝土堤围道路，宽度3.4米，路下为坑沟，路面至坑沟为坡度46.5度、长7.8米长满杂草的土石坡面，垂直高度3.4米。事故发生时死者伍松刚位于该村道下的坑沟，距离路面直线距离7.35米，离死者伍松刚5米处是两根东西向平放长度12米、小端直径0.19米、大端直径0.35米的水泥电线杆，现场没有设置明显的安全警示标志。事故现场村道上停放着车牌号为粤Q07763重型栏板货车（自带吊臂），道路运输证号为粤交运管字441700011978号，车辆长度12米、宽度2.5米、高度4米，车厢与驾驶楼之间为自带吊臂，车主是林忠赞、驾驶员是伍松刚、吊臂操作员是练伟雄，事故发生时，该车停驻在该村道东边路面上，离道路边缘0.5米，吊臂操作员练伟雄把车上装载的两根水泥电线杆利用车辆自带吊臂使用钢丝绳捆绑方式卸下该车向南的侧边，驾驶员伍松刚在路面上负责对卸下路面的水泥电线杆进行解开挂在吊钩的钢丝绳。
伍松刚，男，汉族，46岁，身份证号码是441722********0079，广东省阳春市春城人，是由林忠赞雇佣的车牌号为粤Q07763的重型栏板货车驾驶员。2021年10月21日，伍松刚经阳江市中医医院医生现场抢救无效死亡。2021年10月28日，伍松刚遗体在阳江市阳东区殡仪馆火化。
2021年10月20日19时左右，林忠赞接到林良篇的电话说10月21日需要租赁其重型栏板货车从江城区双街镇运载电线杆至广州至湛江高铁路阳江段三电及管线迁改项目施工现场，具体位置电话没说清楚，只是让重型板货车随车吊臂操作员练伟雄与该项目临时现场施工人员张业所联系。
2021年10月21日13时42分，林忠赞通过微信把张业所电话号码发给练伟雄，让其与张业所联系。15时30分，练伟雄与张业所取得联系，张业所安排其把堆放在红五月农场六队中铁二院广州至湛江高铁路阳江段三电及管线迁改项目部附近的8根水泥电线杆装车运至红丰镇旋州村委会新朗村道广州至湛江高铁路段阳江段三电及管线迁改项目施工现场。16时30分左右，驾驶员伍松刚驾驶装载着水泥电线杆的型号为SZD5317JSQZ5、车牌号为粤Q07763的重型栏板货车和练伟雄到达该项目施工现场。张业所安排练伟雄利用粤Q07763重型栏板货车上的随车吊臂配合现场施工人员对水泥电线杆进行吊装固定。施工时，伍松刚负责驾驶重型栏板货车，练伟雄负责操作随车吊臂卸下车上的水泥电线杆并放进预先挖好的坑垂直立起来，张业所负责现场指挥，另两名施工人员进行立水泥电线杆回填泥土固定电线杆。每根水泥电线杆之间的距离为100米左右，从新朗村的一头沿着新浪村道往村外施工。17时17分左右，在立完六条水泥电线杆后，现场两名施工人员就离开了。此时，张业所指挥练伟雄把车上剩下的两根水泥电线杆吊放到该村道中段水泥路旁的施工现场，于是驾驶员伍松刚驾驶粤Q07763重型栏板货车至指定位置并车头向南停放在道路上，车身西侧与水泥路边的距离大概是1米，水泥路边外侧与斜坡之间是宽度大概为30厘米的软土。练伟雄在随车吊臂的转盘操作位上进行水泥电线杆装卸操作，由于两名现场施工人员已离开，于是练伟雄叫驾驶员伍松刚帮忙挂、解钢丝绳钩，当练伟雄将两根水泥电线杆平衡吊起放在水泥路边与斜坡之间约30厘米的软土上后，驾驶员伍松刚站在水泥路上对挂在随车吊臂吊钩上靠近车侧的两条钢丝绳的一端进行解钩。在解钩工作完成后，正当练伟雄准备把吊臂上拉把压在水泥电线杆下的钢丝绳抽出来时，驾驶员伍松刚却两脚从水泥路面踩向两根水泥电线杆上，此时两根水泥电线杆往水泥路旁的斜坡下滚动，伍松刚身体也失去了平衡，他迅速抓住还挂在随车吊臂吊钩上的钢丝绳，由于没抓稳，伍松刚本人连同水泥电线杆一起滚下斜坡，面朝地趴在坡底。张业所见状立即跳下坡底，查看其伤势，发现伍松刚胸口鼓起了一个气球大的大包，脉搏微弱，没有知觉，处于昏迷状态，于是对其进行胸部按压抢救，练伟雄拨打110和120急救电话。18时10分左右，阳江市中医医院救护车和医生到达现场对伍松刚进行现场抢救。1个小时后，伍松刚因电线杆砸伤抢救无效死亡。
接到事故报告后，阳江市阳东区常务副区长陈志昌立即组织区应急管理局、市公安局阳东分局及红丰镇政府等有关单位有关负责人成立事故处理工作领导小组，指导协调事故现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作。事故调查组由常务副区长陈志昌任组长，下设综合组和稳控组两个工作小组，立即紧张有序开展各项工作。一是由区公安、应急、检察、交通运输等部门开展调查取证工作；二是迅速将事故情况向上级报告；三是在全区范围内开展安全生产大检查。
事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和红丰镇委、镇政府以及区应急管理局、市公安局阳东分局等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。2021年10月28日，伍松刚家属与伍松刚雇主林忠赞在阳江市阳东区有关职能部门及红丰镇政府的调解下，签订了《人民调解协议书》，经双方当事人商定，由林忠赞代表涉事单位一次性赔偿人民币壹佰贰拾万元（¥1200000元）给死者家属。同日，伍松刚遗体在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。由于政府及职能有关部门处理及时妥当，目前，“10·21”死亡事故并未在社会造成不良影响。
伍松刚安全意识淡薄，没有了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未经安全生产教育和培训上岗作业，违反操作规程，擅自站上尚未平放至地面的水泥电线杆上进行解钩作业导致身体失去平衡与水泥电线杆一起滚落坑沟被水泥电线杆砸伤死亡。
经查，伍松刚在作业时缺乏安全防范意识，没有了解事发水泥电线杆上存在滚落等危险因素，在没有保证自身安全的情况下进行水泥电线杆解钩作业，身体失去平衡与水泥电线杆一起滚落坑沟被水泥电线杆砸伤，经阳江市中医医院医生现场抢救无效死亡。
1.广东嘉悦建筑劳务有限公司。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
经查，该公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患；未对伍松刚、张业所、练伟雄等人进行安全生产教育和培训，保证他们具备必要的安全生产知识后上岗作业；未在具有较大危险因素的坑沟设置安全警示标志；在开展作业前，未向伍松刚、练伟雄等人告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未在坑沟周围设置安全防护设施。
2.广东嘉悦建筑劳务有限公司主要负责人汪凡不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未履行相应安全生产工作职责。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。
经查，汪凡作为广东嘉悦建筑劳务有限公司主要负责人未经负有安全生产管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力的考核，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未履行相应的工作职责实施本公司的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位在阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目施工现场的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。
3.中铁五局集团电务工程有限责任公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目安全生产主要负责人吴科明不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未履行相应安全生产工作职责。未组织制定并实施该项目安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患。
经查，吴科明作为中铁五局集团电务工程有限责任公司在新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目的安全生产主要负责人未经负有安全生产管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力的考核，不具备建筑施工行业的安全生产知识和管理能力；未按照规定组织制定该项目安全生产教育和培训计划；未能督促检查施工现场安全生产工作，及时消除水泥电线杆吊装作业生产安全隐患。
经调查认定，阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目“10·21”死亡事故是一起一般生产安全事故。
1.伍松刚，重型板栏货车驾驶员。
伍松刚在作业时缺乏安全防范意识，没有了解事发水泥电线杆存在滚落等危险因素，在没有确保自身安全的情况下进行水泥电线杆吊钩解钩作业，导致因水泥电线杆滚动，自身失去平衡，连同水泥电线杆一起滚落至坑沟被水泥电线杆砸伤，经阳江市中医医院医生现场抢救无效死亡。鉴于伍松刚已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.阳江市发展和改革局，该局是新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包的发包方。
据阳江市发展和改革局与中铁二院工程集团有限公司签订的《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包合同》（编号：广湛迁改总〔2021〕01号）显示，双方约定工程开工日期为2021年3月，竣工日期为2022年12月31日（迁改工程在2022年12月31日前完工并通过竣工验收），该项目未竣工之前所有安全管理及事故责任由中铁二院工程集团有限公司负责。该工程于2021年10月17日开工，目前尚未竣工，未交付给阳江市发展和改革局。因此阳江市发展和改革局对事故的发生不存在过错，无需承担事故责任。
3.中铁二院工程集团有限公司，该公司是新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目设计施工总承包的总承包方和新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目二标段发包方。中铁二院工程集团有限公司与中铁五局集团电务工程有限责任公司签订的《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目二标段施工承包合同》证明施工图纸及工程量清单所述220KV及以下电力线路迁改施工、通信及广播电视线路迁改施工、给排水管道迁改施工和油气管道迁改施工属中铁五局集团电务工程有限责任公司的承包范围，该工程未竣工移交给中铁二院工程集团有限公司之前所有安全管理及事故责任由中铁五局集团电务工程有限责任公司。目前该工程尚未竣工移交给中铁二院工程集团有限公司，因此中铁二院工程集团有限公司对事故的发生不存在过错，无需承担事故责任。
4.中铁五局集团电务工程有限责任公司，该公司是新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目二标段的承包方。在中铁五局集团电务工程有限责任公司与广东嘉悦建筑劳务分包有限公司签订的《新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目劳务分包阳东段35KV及以下电力线路迁改工程施工劳务分包合同》（合同编号：（2021）电务劳务-广湛-02号）中，双方约定乙方即广东嘉悦建筑劳务分包有限公司应严格遵守经甲方即中铁五局集团电务工程有限责任公司和监理批准的作业方案和操作规程，由于违规操作造成的任何人人身伤亡的由乙方承担全部责任。由于天气原因，中铁五局集团电务工程有限责任公司于2021年10月20日将10月21日的施工计划取消了并电话通知了广东嘉悦建筑劳务分包有限公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目现场负责人林良篇，且该项工程还处于施工阶段，尚未竣工交付中铁五局集团电务工程有限责任公司，因此中铁五局集团电务工程有限责任公司对事故的发生不存在过错，无需承担事故责任。
1.广东嘉悦建筑劳务有限公司。该公司未依法全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，第三十五条，第四十一条第二款，第四十三条，第四十四条第一款的规定，对阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目“10·21”死亡事故负有责任，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对广东嘉悦建筑劳务有限公司依法作出相应的行政处罚。
2.汪凡，广东嘉悦建筑劳务有限公司主要负责人。该公司主要负责人未依法全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项，第二十七条第一款的规定，对阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目“10·21”死亡事故负有责任，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对广东嘉悦建筑劳务有限公司的主要负责人汪凡依法作出相应的行政处罚。
3.中铁五局集团电务工程有限责任公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目安全生产主要负责人吴科明。该项目安全生产主要负责人未依法全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项，第二十七条第一款的规定，对阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目“10·21”死亡事故负有责任，建议由阳江市阳东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对中铁五局集团电务工程有限责任公司新建广州至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改项目安全生产主要负责人吴科明依法作出相应的行政处罚。
（一）强化安全生产“红线”意识。阳江市阳东区各级党委、政府及有关职能部门，要深刻吸取“10·21”死亡事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、应急部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系，层层落实安全生产管理责任，确保安全生产。
（二）突出抓好“打非治违”专项行动。阳江市阳东区、镇及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署，加强监管执法，突出抓好安全生产“打非治违”专项行动，对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷，该罚款的坚决按规定上限给予处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭的要坚决关闭，该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。
（三）强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。阳东区、镇及有关职能部门要从该次事故中吸取经验教训，严格按照“谁发证，谁主管，谁负责”的原则，指导生产经营单位建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守；强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识，加大隐患排查力度。
（四）严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位，阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则，切实做好事故教训，促进企业主体责任的有效落实。
注：因工作调动原因，原阳江市阳东区应急管理局党委书记、局长郑崇智不再担任事故调查组成员
阳江市阳东区红丰镇旋州村委会新朗村道新建广州
至湛江高速铁路阳江市段“三电”及管线迁改
项目“10·21”死亡事故调查组
2021年12月30日