2018年3月6日17时，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场发生一起死亡事故，造成一人死亡，直接经济损失为人民币柒拾伍万叁仟陆佰捌拾陆元（?753686元）（以下简称“3·6”死亡事故）。

事故发生后，阳江市阳东区委、区政府和北惯镇委、镇政府以及相关职能部门领导高度重视，区委常委、常务副区长杨志仁带领区安监局、区公安分局有关负责人迅速相继赶赴事故现场，指导协调事故救援及善后处理工作，主持召开事故现场会，要求北惯镇政府和相关职能部门妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，在全区迅速开展公共设施管理行业领域隐患排查治理，防止类似事故发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2018年3月7日，阳江市阳东区人民政府成立了由区委常委、常务副区长杨志仁任组长，区府办、区安全监管局、市公安局阳东分局、区经信局、区人社局、区环保局、区住建局、区司法局、区法制局、区总工会、区纪委监察委和北惯镇政府组成的“3·6”死亡事故调查组，对“3·6”死亡事故进行全面调查。事故调查组经过现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处理、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事单位及有关人员基本情况

1.阳江市阳东区市政管理中心。该中心为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目发包方，中心负责人是梁德清，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目负责人是刘振杰，现场管理人员为陈志雄、冯万倍。

2.广东冠雄建设集团有限公司。该公司为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目承包人和阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程项目BT（渗滤液处理工程）需方（相应供方为珠海昊森万荣水处理科技有限公司）。该公司统一社会信用代码为91441723******039H，类型为有限责任公司，住所为阳江市阳东区东城镇广雅中路322号佰利庄园综合楼三楼，法定代表人曾冠雄，注册资本为壹亿贰仟贰佰叁拾万元，成立日期为2000年12月28日，营业期限为长期，经营范围为承接房屋建筑工程、市政工程、装修装饰工程、土石方工程、机电工程、城市道路照明工程、水利水电工程、管道工程、钢结构工程、环保工程、地基基础工程、城市园林绿化工程。该公司的阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目负责人是张华勇，现场管理人员为杨昌裕、黄洪彬、梁华计。

3.珠海昊森万荣水处理科技有限公司。该公司为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程项目BT（渗滤液处理工程）供方。该公司统一社会信用代码为9144040******21665，商事主体类型是有限责任公司，住所是珠海市香洲区福田路18号1栋8层804室，成立日期为2014年1月3日，法定代表人是王晓霞，主要负责人是蔡斌，王晓霞与蔡斌两人为夫妻关系。

（二）涉事单位关系情况

2014年2月13日，阳江市阳东区市政管理中心对阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程项目进行公开招标，由广东冠雄建设集团有限公司中标（《中标通知书》东招（2013）第43号）并负责建设，建设规模为垃圾填埋场日平均处理垃圾250吨，设计的渗滤液处理能力为200吨/天，使用年限为9年，填埋库区容积为76万立方米。建设内容包括填埋区建设，进场道路及场内道路建设，污水渗沥液调节库及处理设备的建设与安装，机修、办公室建设、绿化种植等内容。3月30日，阳江市阳东区市政管理中心与广东冠雄建设集团有限公司签订《BT投资建设合同》，阳江市阳东区市政管理中心为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场发包人，广东冠雄建设集团有限公司为承包人。《合同》约定工程开工日期为2014年3月31日，竣工日期为2015年3月31日。由于客观因素影响，工程正式施工在2014年8月开始，工程竣工顺延至2017年6月。

2016年5月25日，广东冠雄建设集团有限公司作为阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程项目承包人，与珠海昊森万荣水处理科技有限公司签订《阳东县船尾石垃圾填埋场工程项目BT渗滤液MVR蒸发系统工程安装合同》（合同编号：HSWR-SLY0525-2016），《合同》约定交货时间为180个日历日。项目服务包括渗滤液MVR蒸发工艺系统设备调试、培训、售后、技术服务。2016年12月，该填埋场的渗滤液MVR蒸发工艺系统设备完成安装。2017年6月13日，由阳江市阳东区市政管理中心组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，对阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场进行竣工验收，验收结果为该工程验收通过，质量等级为合格。由于垃圾垃圾填埋场的渗滤液MVR蒸发工艺系统设备需用垃圾填埋所产生的污水进行调试，所以垃圾填埋场的垃圾填埋部分先进行试行，但垃圾填埋场整体工程尚未正式交付给阳江市阳东区市政管理中心。

2017年9月，该填埋场的渗滤液MVR蒸发工艺系统设备完成调试。2017年10月，珠海昊森万荣水处理科技有限公司完成渗滤液MVR蒸发工艺系统设备操作技能培训。由于填埋场的渗滤液MVR蒸发工艺系统设备处理能力还未能达到200吨/天，所以珠海昊森万荣水处理科技有限公司不定期派技术人员到垃圾填埋场进行跟进。至今，珠海昊森万荣水处理科技有限公司未将渗滤液MVR蒸发工艺系统设备移交给广东冠雄建设集团有限公司进行接管。

（三）事故死亡人员情况

袁加飞，男，汉族，33岁，1985年11月8日出生，住贵州省遵义市汇川区泗渡镇泗渡居一组195号，公民身份证号码：522121********6414，是珠海昊森万荣水处理科技有限公司运维部经理，安全生产管理人员。死者袁加飞于2018年3月6日17时30分经阳江市阳东区江华医院医生抢救无效死亡，遗体于2018年3月16日在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。

（四）事故现场情况

事故发生现场位于阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场（地址：阳江市阳东区北惯镇东莺村船尾石）的原液池，为珠海昊森万荣水处理科技有限公司工程区域，该池为水泥钢筋结构，池口长和宽均是0.8米，池内宽4米，长8.8米，高2.58米，水深1.1米。池盖无锁，但粘有警示标志，标志写有“有气体，请勿开盖”和“严禁下井作业”的字样。池内含有废水，甲烷、硫化氢、氨等混合性气体，检测结果由广东贝源检测技术股份有限公司提供（《检测报告》〔贝环境检测MB字（2018）第0711号〕）。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过         

2018年3月3日，珠海昊森万荣水处理科技有限公司派袁加飞、詹雄玉到阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场进行工作，死者袁加飞值白班，詹雄玉值夜班，两人皆为单独作业。3月6日17时，死者袁加飞对原液池进行检查，揭开原液池盖后，因无佩戴任何劳动防护用品（防毒面罩等），吸入甲烷、硫化氢、氨等混合性气体（检测结果由广东贝源检测技术股份有限公司提供。[《检测报告》〔贝环境检测MB字（2018）第0711号〕]）而熏倒在原液池内。现场人员杨昌裕发现后，立即通知其他现场人员进行抢救，现场人员用绳索和竹子进行打捞并拨打110报警电话和120急救电话。17时20分，死者袁加飞被现场人员打捞上来并进行抢救。17时30分左右，阳江市阳东区江华医院的救护车赶到事故现场，经医护人员现场诊断证实，袁加飞抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

接到事故报告后，阳江市阳东区常务副区长杨志仁立即带领区安全监管局、公安分局及北惯镇政府等有关单位有关负责人相继赶赴事故现场，指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立事故处理工作领导小组，常务副区长杨志仁任组长，下设综合组和稳控组两个工作小组，立即紧张有序开展各项工作。一是由区安监、公安、经信、司法、法制等部门组成的综合组开展调查取证工作，由区公安、人社、北惯镇政府等部门组成的稳控组开展维稳工作；二是迅速将事故情况向上级报告；三是在全区范围内开展安全生产大检查。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳东区委、区政府和北惯镇委、镇政府以及区安全监管局、公安分局等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。死者袁加飞遗体已于当天下午运送至阳江市阳东区殡仪馆暂时存放。死者家属与珠海昊森万荣水处理科技有限公司在区有关职能部门及北惯镇政府的调解下，于2018年3月15日签订了《人民调解协议书》，由珠海昊森万荣水处理科技有限公司在《工伤保险条例》的赔付款项等基础上，再一次性补偿人民币壹拾伍万伍仟元（?155000元）给死者家属。死者袁加飞遗体于2018年3月16日在阳江市阳东区殡仪馆进行火化。由于政府及职能有关部门处理及时妥当，目前，“3·6”死亡事故并未在社会造成不良影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

死者袁加飞安全意识淡薄，无了解作业场所存在的危险因素，无严格遵守操作规程，无佩戴劳动防护用品。经查，死者袁加飞在作业过程中未在确保自身安全的条件下，擅自打开原液池盖，在无了解原液池存在的危险因素，严格遵守操作规程和无佩戴防毒面罩等劳动防护用品的情况下，单独对原液池进行检查，导致其吸入甲烷、硫化氢等混合性气体而熏倒在原液池内。

（二）间接原因

1.珠海昊森万荣水处理科技有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。经查，珠海昊森万荣水处理科技有限公司只对从业人员进行上岗前安全生产教育和培训，未对从业人员进行在岗期间的安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，只是在口头上嘱咐从业人员注意安全和设备操作等事项。

2.珠海昊森万荣水处理科技有限公司未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，无如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。经查，珠海昊森万荣水处理科技有限公司未建立事故隐患排查治理制度，设置原液池等日常隐患排查治理台账，只有检查机械设备的台账，日常隐患排查治理不到位。

3.珠海昊森万荣水处理科技有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。经查，珠海昊森万荣水处理科技有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场的原液池内存在混合性气体的危险因素，导致死者袁加飞违反操作规程进行作业。

4.珠海昊森万荣水处理科技有限公司未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。经查，该公司未按规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，由公司从业人员购买后再向公司报销，且未督促从业人员佩戴劳动防护用品，只从口头上教育员工佩戴劳动防护用品，安全生产管理不到位。

5.珠海昊森万荣水处理科技有限公司主要负责人蔡斌未建立本单位安全生产责任制，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，蔡斌作为该公司安全生产主要负责人，未建立健全安全生产责任制，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能指派其他安全管理人员进行监督。

（三）事故性质

     经调查认定，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场“3·6”死亡事故是一起一般生产安全事故。

    四、事故的责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任单位

1.阳江市阳东区市政管理中心，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目发包人。阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场已于2017年6月13日完成竣工验收，但因填埋场渗滤液MVR蒸发工艺系统设备处理能力还未能达到200吨/天，所以珠海昊森万荣水处理科技有限公司未将设备移交给广东冠雄建设集团有限公司进行接管，广东冠雄建设集团有限公司也未将阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场交付给阳江市阳东区市政管理中心。事故发生在检查原液池的过程中，属于珠海昊森万荣水处理科技有限公司的工作职责，现场管理义务应为珠海昊森万荣水处理科技有限公司承担。因此阳江市阳东区市政管理中心对事故的发生不存在过错，无需承担事故责任。

2.广东冠雄建设集团有限公司，阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目承包人和阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程项目BT（渗滤液处理工程）需方。广东冠雄建设集团有限公司与珠海昊森万荣水处理科技有限公司签订的《阳东县船尾石垃圾填埋场工程项目BT渗滤液处理工程合同》证明阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场工程BT项目渗滤液处理MVR蒸发工艺系统设备的安装、调试、维修等为珠海昊森万荣水处理科技有限公司负责，且因填埋场渗滤液MVR蒸发工艺系统设备处理能力还未能达到200吨/天，所以珠海昊森万荣水处理科技有限公司也未将设备移交给广东冠雄建设集团有限公司进行接管。事故发生在检查原液池过程中，现场管理义务应由珠海昊森万荣水处理科技有限公司承担。因此广东冠雄建设集团有限公司对事故的发生不存在过错，无需承担事故责任。

（二）建议免予追究责任人员

袁加飞，珠海昊森万荣水处理科技有限公司运维部经理，安全生产管理人员。经查，死者袁加飞在作业过程中未在确保自身安全的条件下，擅自打开原液池盖，在无了解工作岗位存在的危险因素，无严格遵守操作规程和无佩戴防毒面罩等劳动防护用品的情况下，单独对原液池进行检查，导致其吸入甲烷、硫化氢等混合性气体而熏倒在原液池内，对事故的发生负有直接责任。鉴于袁加飞已在事故中死亡，建议不予追究责任。

    （三）建议给予行政处罚单位和人员

1.珠海昊森万荣水处理科技有限公司。该公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，无如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（1）珠海昊森万荣水处理科技有限公司“未对从业人员进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本单位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和《生产经营单位安全培训规定》第三条“生产经营单位负责本单位从业人员安全培训工作。”的规定。

（2）珠海昊森万荣水处理科技有限公司“未建立事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，无如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定。

（3）珠海昊森万荣水处理科技有限公司“未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。

（4）珠海昊森万荣水处理科技有限公司“未提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”的规定。

综上，珠海昊森万荣水处理科技有限公司对事故的发生负有管理责任，建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生死亡事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，对珠海昊森万荣水处理科技有限公司依法作出相应的行政处罚。

2.蔡斌，珠海昊森万荣水处理科技有限公司主要负责人。蔡斌未建立本单位安全生产责任制，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（1）蔡斌“未建立本单位安全生产责任制，没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”和第十八条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项“经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定。

综上，珠海昊森万荣水处理科技有限公司主要负责人蔡斌对事故的发生负有管理不到位的责任，建议由阳江市阳东区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，拟对珠海昊森万荣水处理科技有限公司主要负责人蔡斌依法作出相应的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产“红线”意识。阳江市阳东区各级党委、政府及有关职能部门，要深刻吸取“3·6”死亡事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“行业部门直接监管、安监部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系，层层落实安全生产管理责任，确保安全生产。

    （二）突出抓好“打非治违”专项行动。阳江市阳东区、镇及有关职能部门要按照省、市、区的工作部署，加强监管执法，突出抓好安全生产“打非治违”专项行动，对安全生产非法违法行为要依法从重查处、真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令及阻挠执法的单位和个人要严惩不贷，该罚款的坚决按规定上限给予处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭的要坚决关闭，该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。

（三）强化对生产经营单位的安全监管和服务指导。阳东区、镇及有关职能部门要从该次事故中吸取经验教训，严格按照“谁发证，谁主管，谁负责”的原则，指导生产经营单位建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格遵守；强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识，加大隐患排查力度。

（四）严格事故调查和对事故单位责任追究。对于在该事故中负有责任的单位，阳东区政府要督促职能部门按照“四不放过”原则，切实做好事故教训，促进企业主体责任的有效落实。

                     

阳江市阳东区船尾石垃圾填埋场

“3·6” 死亡事故调查组

（代章）

                                   2018年4月26日